DR. PETER VAJKOCZY

GISELA FICHTL
közreműködésével

ÉLET
ÉS HALÁL
KÜSZÖBÉN

Egy agysebész legmegrázóbb esetei

A fordítás az alábbi kiadás alapján készült:

Peter Vajkoczy: Kopfarbeit – Ein Gehirnchirurg
über den schmalen Grat zwischen Leben und Tod,
Droemer Verlag, München, 2022

Copyright © 2022 by Verlagsgruppe Droemer Knaur
GmbH & Co. KG, Munich, Germany

Illusztráció: Dr. Lucius Fekonja, Berlin

A könyvet az AVA international GmbH,
Germany (www.ava-international.de) képviseli.

Hungarian translation © Fónagy Zsófia, 2024

Hungarian edition © Open Books, 2024

Fordította Fónagy Zsófia

Felelős kiadó Halmos Ádám

Felelős szerkesztő Jolsvai Júlia

Szerkesztő Szabó Zsuzsa

Műszaki vezető Kovács Balázs Sándor

Elektronikus formátum
Békyné Kiss Adrien

ISBN 978-963-572-210-5

Tartalom

Előszó

1. Fenyegető veszély a fejben

A nehéz döntések lélektana

2. Árulkodó tünetek

Amikor a daganat nyomja az agyi idegeket

3. Csevej a kés alatt

Agyműtét éber állapotban

4. Küzdelem a kolosszussal

Műtétmaraton akadályokkal

5. Véráradat

Versenyfutás az idővel

6. Daganat: a keresztcsontban trónoló óriás

Döntés az élet minősége és hossza között

7. Tapintat és tisztelet

A rossz hírek közlésének művészete

8. Mindent egy lapra

Amikor egy rossz prognózis ellenére műtünk

9. Kockázatos felelősség

Ismerősből páciens

10. Műtő és laboratórium határmezsgyéjén

Új megoldások után kutatva

11. Látogatás Japánban

Egy ritka betegség nyomában

12. Kétszeres paraplégia

A lány, aki nem adta fel

Epilógus

Köszönetnyilvánítás

Előszó

A páciens súlyos tünetekre panaszkodott: nehezére esett a mozgás, gyakran szédült, sőt időnként még a beszéddel is gondjai voltak. Az MRI jókora aneurizmát mutatott ki a 35 éves énekes-dalszerző, Pam Reynolds agyában. Az aneurizma rendellenes, zsákszerű tágulat valamely artérián – ez esetben egy fontos artérián az agy mélyén, az agytörzs közelében. A tágulat több érzékeny területet is nyomni kezdett, ez okozta a funkciókieséseket. Félő volt, hogy bármely pillanatban megrepedhet, ami a művésznő azonnali halálát jelentett volna. A túlélési esély ennek a területnek a megműtésénél szintén a nullával volt egyenlő.

Volt még ugyan egy aprócska reménysugár, de az csak olyan volt, mintha egy fuldokló egy szalmaszálba próbálna kapaszkodni. Első hallásra legalábbis szinte teljes képtelenségnek tűnt. Létezik egy beavatkozás, melyet szaknyelven úgy hívnak: hypothermic cardiac standstill, azaz hipotermiás szívmegállítás. A rendkívül ritkán alkalmazott műtéti eljárás során a betegnél úgy idézik elő szándékosan a klinikai halált, hogy addig hűtik a testét, amíg meg nem áll a szíve. A páciensnek leáll a légzése, beavatkozás közben nem működik az agya, megszűnik a véráramlása – egyszóval teljesen leáll a szervezete. Pam Reynolds műtétjére csak ilyen extrém körülmények közt kerülhetett volna sor, tehát önként meg kellett volna járnia a klinikai halált ahhoz, hogy életben maradjon – és még akkor sem volt biztos, hogy sikerül újraéleszteni. Ha azonban mind a műtét, mind az ébresztés sikerrel jár, megvolt rá a remény, hogy az énekesnő egyszer ismét teljes életet élhet majd.

Mindez 1991-ben történt. Pam Reynolds belekapaszkodott az utolsó szalmaszálba, és megmenekült. De nem csak ez volt az egyetlen oka annak, hogy az esetet felkapta a világsajtó: a műtétet követően Pam halálközeli élményről számolt be. Képes volt valósághűen felidézni a beavatkozás számos részletét, sőt még a műtőben elhangzott beszélgetésekre is emlékezett. Képes volt leírni az orvosi műszereket, melyeket a sebész használt a műtét során, miközben – bedugott füllel, lehunyt szemmel – állandó megfigyelés mellett bárminemű agyi aktivitás nélkül feküdt a műtőasztalon. Fantasztikus, egyenesen hihetetlen története csak még tovább élezte azt az újra és újra felmerülő vitát: van-e az embernek lelke? Reynolds visszaemlékezéseire a mai napig nincs logikus magyarázat, egyvalami azonban biztos: a műtét után még húsz évig élt, különösebb szövődmények nélkül.

Robert F. Spetzlernek hívták az idegsebészt, aki belevágott ebbe a kockázatos műtétbe. Nem ez volt az első ilyen beavatkozása. Még kezdő idegsebész koromban olvastam egy könyvet a phoenixi Barrow Ideggyógyászati Intézetben végzett munkájáról: The Healing Blade (Gyógyító penge) címmel. Az olvasmány teljesen magával ragadott. Ennek már jócskán több mint húsz éve. Akkoriban még csak néhány orvos merészelte megkísérelni ezt a beavatkozást. Spetzler ezek közé az úttörők közé tartozott. Ő végezte el a legtöbb ilyen műtétet – és az ő pácienseinél volt a legalacsonyabb a halálozási arány. Spetzler, aki egy Würzburg melletti faluban született, családjával tizenegy éves korában, az ötvenes évek elején vándorolt ki az Egyesült Államokba. Szoros barátság fűzte azóta már elhunyt egykori főnökömhöz a Mannheimi Egyetemi Klinikán. Ennek a közös ismerősnek köszönhetem, hogy én is megismerhettem őt, illetve később néhányszor meglátogathattam Phoenixben, ahol a világ egyik legnagyobb, idegrendszeri betegségeket kutató és kezelő intézményében, a Barrow Ideggyógyászati Intézetben hosszú ideig ő vezette az idegsebészeti osztályt. Idővel nekem is jó barátommá és mentorommá vált, akivel máig tartom a kapcsolatot.

Manapság már senki sem végez szívmegállításos műtéteket. Ez az állapot a beavatkozás idejére nagyon hasznosnak bizonyul ugyan, utána azonban nehéz kezelni. A páciens felmelegítése és felébresztése mindig kockázatos szerencsejáték volt, ami gyakran visszafordíthatatlan károsodásokat okozott az illető szervezetében.

Modern műtőinkben ma már kifinomult képalkotó eljárásokkal, számítógéppel vezérelt módszerekkel és modern, minimálisan invazív sebészeti technikákkal dolgozunk. Időközben teljesen új lehetőségek nyíltak meg előttünk. Segítségükkel azokon a helyeken is képesek vagyunk teljes szívmegállítás nélkül műteni, amelyeket sokáig inoperábilisnek tartottunk. Egyvalami azonban nem változott: továbbra is folyamatosan új módszerek után kutatunk, és még ma is minden beavatkozás után izgulunk, nem okoztunk-e maradandó károsodást. Mi, idegsebészek, továbbra is minden egyes műtét után a páciens mellett várakozva számoljuk a perceket az ébredéséig, hogy kiderüljön, tud-e mozogni, beszélni.

Robert Spetzler könyvében azonban leginkább a hozzáállása nyűgözött le: bátorsága, mellyel minden követ megmozgatott, hacsak a leghalványabb reménysugár megcsillant, illetve a benne rejlő akarat, hogy állandóan feszegesse a határokat és minden kudarcból tanuljon. Bár annak idején még nem tudtam teljesen átérezni, mennyire megviseli az embert minden rosszul végződő, súlyos és maradandó károsodást vagy akár halált okozó eset, azt már akkor is világosan láttam, hogy olyan emberről van szó, aki hajlandó mindezt vállalni azért, hogy segíthessen embertársain. Saját magamnak is ezt a hozzáállást tűztem ki célul, és a mai napig ez vezérel.

„Az idegsebészet alku az élet legszebb és legborzasztóbb oldalával”, fogalmazott Aaron A. Cohen-Gadol, az Indianai Orvostudományi Egyetem idegsebésze. Ezt a mondatot még fogom idézni néhányszor, hiszen könyvemben olyan műtétekről is be kívánok számolni, amelyek nem hozták meg a kívánt sikert. Azokról a betegekről is lesz szó, akiken nem tudtunk segíteni, vagy akik egy sebészeti beavatkozás óta súlyos fogyatékkal kénytelenek együtt élni. Néha csak percek telnek el a sikeres műtét felett érzett öröm és a hirtelen fellépő utóvérzés iszonyata közt. Akármilyen gyorsan műtjük is újra a beteget, előfordulhat, hogy belehal vagy belerokkan a beavatkozásba. Az ilyen eseteket még a legrutinosabbak sem dolgozzák fel egykönnyen. Az aggodalom, a félelem és a kételyek egész szakmai pályafutásunkat végigkísérik.

Ugyanakkor ebben az alkuban mindig ott van az élet legszebb oldala is. Az egész csapat számára jutalom és egyben motiváció is minden olyan eset, amikor sikerül egy daganatot vagy egy súlyos érrendszeri elváltozást megműteni, és ezzel javítani egy olyan beteg életminőségén, akinek a betegsége nemrég még túl komplikáltnak tűnt egy műtéthez. A beavatkozások után sokszor kérdezik tőlem, hogyan élek meg idegsebészként egy-egy ilyen műtétet, hogy birkózom meg a kihívásokkal és a kudarcokkal emberileg, és mennyire érint személyesen a pácienseim sorsa. Mindezekre a kérdésekre választ kaphatnak a könyvben szereplő, kiválasztott esetek révén, melyek mindegyike munkám egy-egy különleges aspektusát érinti.

Mindemellett mélységes csodálattal tölt el maga az emberi agy, mely minden törékenysége és sebezhetősége ellenére lenyűgöző regenerálódási képességgel bír. Kivétel nélkül mindenki a hatása alá kerül, amikor egy műtét alkalmával első ízben megpillantja. Az összetett anatómiájú, fehér, rózsaszín és szürke színekben tündöklő szerv esztétikailag fantasztikus látványt nyújt: békés és vértelen. Agyunk több millió éves evolúció eredménye. Százmilliárd kis sejtből áll, ezek alkotják együttesen a vezérlőközpontot, személyiségünk legfőbb bázisát. Egészséges állapotban minden ember agya hasonló, ugyanakkor, az ujjlenyomatunkhoz hasonlóan, mindenkié teljesen egyedi. Az ember nézi a szövetstruktúrákat, az apró és még apróbb erek elágazásait, ahogy minden összefügg mindennel, és értelmet nyer, és újra és újra önkéntelenül is leborul a teremtés eme fenséges produktuma előtt, mely ott lüktet a szeme előtt. Egyvalamiben biztos vagyok: az idegsebészeti műtőben nincs olyan ember, aki ne osztaná ezt a lelkesedést, és ne érezné magát kiváltságosnak, hogy ezt a munkát végezheti.

Ez a lenyűgöző szerkezetű szerv – a maga számtalan, részben még felfedezésre váró funkciójával – jelenti munkánk mindennapos terepét, mely egyszerre izgalmas és kihívásokkal teli. Ebbe az is beletartozik, ami emberré tesz minket: a központi idegrendszer, az agy és „nyúlványa”, a gerincvelő, a perifériás idegrendszer, az összes idegszál, melyek behálózzák az egész testet. Egyik sem létezhet a másik nélkül. Az idegrendszer határozza meg létezésünket és jelenvalólétünket: ha ép, akkor képesek vagyunk mozgatni a végtagjainkat, tudunk beszélni, kommunikálni, érző emberként, ugyanakkor önuralommal cselekszünk, gondolkodunk, érzelmeink vannak, információkat jegyzünk meg vagy felejtünk el, szeretetet és boldogságot érzünk, vagy annak épp az ellenkezőjét.

Ezzel pedig el is érkeztünk könyvem legfőbb céljához: szeretném, ha mások is átéreznék azt az áhítatot, melyet mindez ébreszt bennem; a szenvedélyt a szakterületem iránt, amely ugyan még számtalan megválaszolatlan kérdést, tisztázatlan összefüggést rejt, ugyanakkor hihetetlenül dinamikusan fejlődő terület, mely egyre izgalmasabb lehetőségeket nyit meg előttünk. Be szeretném mutatni a manapság rendelkezésünkre álló innovatív műszaki eszközöket, hogy minél több ember érdeklődését felkeltsem irántuk. Az olvasó megtapasztalhatja, hogyan zajlik és milyen előnyökkel jár egy éber műtét, megismerheti a digitális idegsebészet nyújtotta lehetőségeket, betekintést nyerhet a multifunkcionális műtőkben zajló, csúcsteljesítményű csapatban és sokoldalú képi támogatással végzett műtétek világába, találkozhat sokáig kezelhetetlennek hitt, ritka betegségekkel, olvashat sikerekről és komplikációkról. Emellett azt is megtudhatja, hogy nekünk, kutatóknak, tanároknak és mentoroknak milyen feladatokkal és kihívásokkal kell szembenéznünk ebben a dinamikusan fejlődő tudományágban, valamint azt is, hogy milyen hatással volt a Covid-19 világjárvány a munkánkra és egy ifjú betegünk műtétjére.

Az agyműtét rendkívül összetett beavatkozás; az ember rengeteget tanul közben az agy működéséről és az ott zajló folyamatokról. Számos tudós él a lehetőséggel, hogy műtőinkben bővítse ismereteit – a jövő neurológiai kutatásainak központi színtere a műtő lesz. Sokakat érdekel a téma, én pedig úgy tartom, az is a mi feladatunk, hogy érthetően elmagyarázzuk nekik.

Végül, de nem utolsósorban: én az idegsebészek azon generációjához tartozom, amely elődeivel ellentétben demisztifikálni szeretné a sebészek szerepét, és megmutatni, milyen óriási csapatmunka áll minden agyműtét mögött: hány magasan képzett ember dolgozik egymással kéz a kézben, milyen kifinomult technológiákat alkalmazunk. Egyesek szerint az idegsebészet az orvostudomány csodája. Ez éppúgy nem igaz, mint ahogy maguk az idegsebészek sem varázslók. Hogy Karl Schallert, a Genfi Egyetemi Kórház idegsebészét idézzem: „Lehet, hogy az idegsebészet tárgyában máig van valami titokzatos, a vele végzett munka azonban a fizika törvényeitől, nem pedig a sebész kisugárzásától függ. Persze vitathatatlan, hogy utóbbi hatással van a betegekkel való kapcsolatra és a gyógyulási folyamatra, és nagyrészt ennek köszönhető az orvosi siker és e hivatás végzése fölötti öröm is.”

Olyan különleges szakterületen dolgozunk, amely talán minden orvosi szakterület közül a legmodernebb technológián alapul, és minden tekintetben magasan képzett szakemberek jelenlétét igényli. Tény, hogy a mikrosebészethez tökéletes precizitás szükséges. Mindez azonban nem csak rólunk mondható el. Végeredményben mi is csak mesteremberek vagyunk. Talán az idegsebészeti munkát még egy táncos hivatásához hasonlíthatnánk, hiszen ott is több dologra kell összpontosítani: nem elég, ha egy táncos fizikailag csúcsformában van, és kívülről tudja a teljes koreográfiát, újra és újra gyakorolnia kell az egyes ugrásokat és tánclépéseket is, egyedül éppen úgy, mint zenére és a társaival együtt a színpadon. Egy táncosnak is nagyon precízen kell dolgoznia, és meg kell tudnia bízni a társaiban, miközben a zenére és a zenekarra is folyamatosan figyel. Egy táncost szintén a tökéletességre való törekvés, a művészete iránt érzett feltétlen szeretet és az a tudat hajtja, hogy az ő felelőssége kibontakoztatni a benne rejlő tehetséget, amivel képes örömet szerezni az embereknek. Ebből meríti kifogyhatatlan energiáját a mindennapos gyakorláshoz és ahhoz, hogy addig ne legyen elégedett, amíg úgy nem érzi, hogy tökéletes munkát végzett – ami persze soha nem fog megtörténni.

Az idegsebészeket és az idegsebészeti csapatokat is ez a szakterületük iránt érzett szeretet hajtja, ez a rajongás az emberi agy és annak fantasztikus képességei iránt. Mindenekelőtt azonban vállalják a felelősségét, hogy speciális képességeikkel emberi életeket mentsenek.

Véleményem szerint ahhoz, hogy valakiből jó idegsebész váljék, néhány, talán régimódi erényre van szükség; a sztárallűrök megléte egészen biztosan nem tartozik ezek közé. Munkánk alapjául az alázatot és a felelősségtudatot, a hálát és a bizalmat, a megbízhatóságot és az őszinteséget, a fegyelmet, a kitartást és a tudományos kíváncsiságot tartom.

Ugyanakkor a sok, egyéni kórtörténettel és életkörülménnyel érkező beteg kezelése igencsak érzelmeket igénybe vevő munka. Sokan szeretnék tudni, mi jár az idegsebészek fejében, amikor kihívással szembesülnek vagy kudarccal kell megbirkózniuk. Ebben a könyvben én csak a magam nevében beszélhetek, de biztos vagyok benne, hogy azok közül, akik nap mint nap szembesülnek ezekkel a feladatokkal, és jól ismerik ezeket az érzéseket, sokan magukra ismernek majd. A világ minden tájáról kikértem kollégáim véleményét, akik szintén szóhoz jutnak a könyvemben, alátámasztandó a fenti aspektusokat, miközben megmutatják, milyen szorosan dolgozunk együtt, tanulunk egymástól és informáljuk egymást a legújabb eredményekről országhatárokon átnyúlóan.

Mindemellett igyekszem az agyműtétek során felmerülő komoly és izgalmas etikai kérdéseket legalábbis megpendíteni. Talán fellengzősen hangzik, de ezek a kérdések emberi létünket mint olyat érintik.

Aki arra a kérdésre remél választ tőlem, hogy az agyban lakozik-e a lélek – és ha igen, pontosan hol –, azt ki kell ábrándítanom. Számtalan tudós és filozófus foglalkozott már a kérdéssel, kézzelfogható bizonyítékot azonban még soha senki nem talált. Én hiszem, hogy minden embernek van lelke, és azt is, hogy az agyban kell keresni. A lélek alkotja identitásunkat, még ha a mibenlétét nehéz is pontosan megfogalmazni. Nem tudjuk, mi történik vele, miután az agy megszűnik működni. Sebészeti szempontból rendkívül érdekfeszítő a kérdés, hogy hol található a lélek, és hogy lokalizálható-e egyáltalán. Nekem az az érzésem, hogy a léleknek leginkább az érzelmekhez van köze. Akkor pedig az agy fejlődéstörténetileg legősibb részében, az érzelmi agynak is nevezett limbikus rendszerben van a helye; ott, ahol többek között a vágy, a motiváció és az ösztöneink is keletkeznek. Ki tudja? A kutatás folyik tovább.

1.
Fenyegető veszély a fejben

A nehéz döntések lélektana

Marie Gilbert március elején egy csütörtöki napon, reggel tíz óra körül dolgozatokat javított az íróasztalánál. A 32 éves nő egy kisvárosban élt. Németet és spanyolt tanított egy gimnáziumban. Otthona csendjében remekül tudott koncentrálni, így aztán szépen haladt a munkával. Hirtelen azonban olyan erős fájdalom nyilallt a fejébe, amelyhez foghatót még soha nem érzett. Később úgy írta le nekem, mintha valami felrobbant volna a feje jobb oldalán, a fülénél.

A fájdalom hirtelen, egyik pillanatról a másikra lépett fel, semmiféle előjele nem volt, a tanárnő egészen addig ragyogóan érezte magát. Ráadásul olyan kegyetlenséggel, hogy még kiabálni vagy sírni sem tudott kínjában. „Szóval ilyen érzés, amikor igazán hasogat az ember feje”, gondolta, és lefeküdt a kanapéra, azt remélve, hogy a koponyájában tomboló tornádó hamarosan megszűnik, vagy legalábbis mérséklődik. Még soha életében nem fájt ennyire a feje, sőt semmilyen súlyosabb betegsége nem volt még.

A fiatal nő mintegy két órán át igyekezett hősiesen elviselni a dolgot, azonban állapota jottányit sem javult. Végül aztán felhívta a szomszéd faluban élő édesanyját, aki azonnal átjött hozzá egy fájdalomcsillapítóval. De ez sem hozott enyhülést – csak annyit értek el vele, hogy a beteg hányni kezdett. A fájdalom addigra már a nyakára és a vállára is kiterjedt. Marie azt fontolgatta, hogy felkeres egy gyógytornászt. Azt gondolta, talán az egy-két ügyes fogással képes lesz elmulasztani a fájdalmat. Bármennyire abszurdnak tűnhet is utólag az ötlet. Nyilván azért, mert olyan kétségbeesetten szerette volna, hogy ne legyen túl nagy a baj. Az efféle elnyomási kísérletek egyébként igen gyakoriak. Lehet, hogy az embernek időre van szüksége ahhoz, hogy képes legyen farkasszemet nézni az iszonyattal, és megfelelő módon tudjon reagálni rá.

Végül mégis háziorvosához fordult, aki a tünetei láttán azonnal beutalta a legközelebbi kórházba. Onnan aztán még aznap este szirénázó, villogó mentőautóval szállították át a lakhelyétől egy órára lévő nagyobb kórházba, ami jobban fel volt készülve az övéhez hasonló esetekre. Nekem mindezt szinte napra pontosan egy évvel a történtek után mesélte el.

Az orvosok kezdetben agyhártyagyulladásra gyanakodtak, a komputertomográfiás vizsgálat azonban kimutatta, hogy a fejfájás oka agyvérzés. Ekkor elkezdték keresni a vérzés okát. Többek között egy angiográfiát is elvégeztek, azaz kontrasztanyagot fecskendeztek az erekbe, hogy azok láthatóvá váljanak a röntgenleleten. Így bukkantak rá a heves fájdalom kiváltó okára: a jobb agyféltekében, a halántéklebeny területén, a fül közelében felfedeztek egy arteriovenózus malformációt. Éppen ott, ahonnan a fájdalom is sugározni kezdett.

Az arteriovenózus malformáció olyan érrendszeri elváltozás, amely rendszerint az agy fejlődésének korai szakaszában keletkezik, és idővel akár több centiméteresre is megnőhet. Normális esetben az oxigéndús vért az artériák szállítják a szívből és a tüdőből. Ezekből hajszálerek ágaznak szét, melyek aztán beletorkollnak azokba a vénákba, amelyek az „elhasznált” vért viszik vissza a szívbe. A szűk hajszálerekben lelassul az artériákból érkező vér, hogy a belőle származó tápanyagok eljuthassanak az agyba, a salakanyagok pedig távozni tudjanak. Egy arteriovenózus malformáció esetében ezek a hajszálerek hiányoznak, azaz az artériák az érintett területen közvetlenül a vénákba torkollanak. Az így kialakult érrendszerben a vér használatlanul áramlik el az agyszövet mellett, így ezeknek a területeknek a vérállátása nincs, vagy csak korlátozott mértékben van biztosítva.

Az egészet még alattomosabbá teszi, hogy a malformáció következtében nagy sebességű pályák jönnek létre, amelyeken akadálytalan száguld keresztül a vér. Ezeket azonban ne úgy képzeljük el, mint egy országutat Ausztrália végtelen vadonjában; sokkal inkább a Ruhr-vidék legkuszább autópálya-csomópontjaira emlékeztetnek. Az erek egészen szűk helyen tekergőznek, pamutgombolyag módjára egymásba gabalyodva. A számtalan kanyar és irányváltás miatt az érfalakra nehezedő vérnyomás rendkívül magas. Ráadásul ezek a falak nem is túl strapabírók: viszonylag könnyen megrepedhetnek vagy átszakadhatnak.

Az érfal több rétegből tevődik össze. Rendellenesség esetén ezek a rétegek általában fejletlenek, teljesen hiányoznak, illetve leheletvékonyak. Az efféle gombolyagok rendkívül törékeny képződmények, és fokozottan fennáll itt a repedések, az úgynevezett „ruptúrák” kialakulásának veszélye. Ennek statisztikai valószínűsége 2 és 4 százalék között mozog – évente. A kockázat tehát az évek múltával egyre csak nő, más szóval az arteriovenózus malformáció egy időzített bomba.

Ha egy ilyen malformáció vérezni kezd, annak szövődményeibe az emberek 20 százaléka belehal. Annál a 80 százaléknál pedig, akik – gyakran tartós agykárosodással – túlélnek egy ilyen vérzést, körülbelül 15 százalékkal megnő egy további agyvérzés valószínűsége. Ezek is pusztán statisztikai értékek, de érzékletesen szemléltetik, miért is kénytelenek a Marie Gilbert-hez hasonló betegek állapotuk felfedezése után állandó rettegésben élni.

Az időzített bombát többféleképpen lehet hatástalanítani – vagy legalábbis megkísérelni, ugyanis sajnos nem mindig sikerül. A cél vagy a gombolyag eltávolítása, vagy annak lezárása. Bármelyik utat választjuk is, az eljárást mindenképpen maradéktalanul kell végrehajtani. A félmunka, sőt, még a 90 százalékos siker sem biztonságos megoldás. Amíg a területen vér áramlik, fennáll – sőt akár még fokozódhat is – az agyvérzés veszélye.

Az egyik lehetőség a sugárkezelés. Ennek hatására az erek sejtjei elkezdenek átalakulni. Az érfalak egyre vastagabbá válnak, mígnem a lumen, azaz a vérerek belső ürege, elzáródik. Ez azonban nagyon lassú folyamat, akár évekig is eltarthat. Addig pedig végig fennáll a vérzés veszélye. Sőt még az sem biztos, hogy végül teljesen elzáródnak az erek. Előfordulhat, hogy második sugárkezelésre van szükség, ami jelentősen megnöveli a veszélyes mellékhatások fellépésének kockázatát.

Az, hogy melyik eljárást választjuk, az adott eset körülményeitől és a páciens kívánságaitól, illetve az adott orvos jól megfontolt szakmai filozófiájától és preferenciáitól is függ. Minden eljárásnak megvannak a maga előnyei és hátrányai. Napjainkban az efféle döntéseket éppen ezért egy úgynevezett szakértői bizottság hozza meg, mely több szakterületet képviselő szakemberekből álló csapat, jelen esetben neuroradiológusok, sugárterapeuták és idegsebészek vettek részt benne. Az ilyen szakértői bizottságokban ülő orvosok természetesen elsősorban tudományos bizonyítékokra alapozzák a döntéseiket, és az egyes kezelési stratégiák előnyeit vizsgáló tanulmányok segítségével tájékozódnak. Ezenkívül számos más, olyan esetfüggő szempont is szerepet játszik, amely alkalmat nyújt az orvosoknak vitákra is.

Marie Gilbert esetében az orvosok az embolizáció nevű eljárás mellett döntöttek. Ilyenkor a neuroradiológus egy egészen vékony katétert vezet fel az ágyékon keresztül egészen a fejben található gombolyagig. Ezen keresztül pépszerű, nyúlós masszát fecskendeznek a rendellenes alakú erekbe, hogy elzárják őket. Az elv lényegében ugyanaz, mint amikor az építkezésen tömítőmasszával töltik fel az üregeket, csak a nagyságrend más. Ennél a megoldásnál fennáll a veszélye, hogy a ragasztó az egyik kivezető érbe kerülve elzárhatja azt. Ilyenkor a vér feltorlódik, a nyomás pedig tovább nő. Az ér megrepedhet, aminek agyvérzés lenne a következménye. Az is előfordulhat, hogy a ragasztót még megkötése előtt magával sodorja a sebesen áramló vér, a massza pedig a gombolyagot körülvevő, agyat ellátó ereket tömíti el, sztrókot okozva ezáltal.

Az agyműtétet megelőző felvilágosító beszélgetéshez a kezelőorvosnak rengeteg empátiára van szüksége, hiszen az efféle beavatkozások során fellépő komplikációk olyan katasztrofális következményekkel járhatnak az érintett számára, mint szinte semmilyen másik területen. Marie Gilbert például lebénulhatott volna a bal oldalára, ha a műtét rosszul sikerül. Annak a veszélye is fennállt, hogy elveszíti a beszédkészségét. Legrosszabb esetben pedig fel sem ébredt volna az altatásból. Ezeket a kockázatokat külön-külön mintegy 30 százalékra becsülték a szakemberek. A neuroradiológusok összesen 15 ilyen embolizációval tervezték felszámolni a páciens fejében kialakult rendellenességet. Az volt a szándékuk, hogy hathetes időközönként hajtják végre őket.

Marie Gilbert igencsak optimista és gyakorlatias természetű – legalábbis ekkor még az volt. Amikor az első embolizáció után fájdalmat érzett az ágyékában, ami zavarta a járásban, rá se hederített. Úgy gondolta, majd elmúlik. Örült, hogy gyorsan hazaengedték a kórházból, és alig várta már a barátnőjét, aki a hétvégére ígérkezett. Amikor aztán a hétvége folyamán hirtelen ismét megfájdult a nyaka, arra gondolt, biztos csak elfeküdte. Csak akkor játszott el a gondolattal, hogy talán mégis egy újabb vérzés állhat a dolog mögött, amikor a fájdalom, ahelyett hogy enyhült volna, már-már elviselhetetlenné vált.

Még aznap kénytelen volt visszamenni a kórházba. Gyanúja beigazolódott. Bekerült az intenzív osztályra. Néhány nappal később végrehajtották a második embolizációt, majd nem sokkal később a harmadikat is. Ez utóbbi előtt ismét volt egy agyvérzése. A fejében szunnyadó szörnyeteg felébredt, és nem hagyott neki többé nyugtot.

A fiatal nőnek túláradó optimizmusa ellenére is kétségei támadtak. Vajon valóban helyesen döntöttek, amikor esetében az embolizációt választották? Nem kellene kezelési módszert váltani? Nem tudnának valami más módon segíteni rajta? Később megtudtam, hogy az édesapja is ugyanebben a betegségben szenvedett; nála egy évvel korábban diagnosztizálták a rendellenességet. De lányával ellentétben az ő esetében – valószínűleg a korára való tekintettel – úgy döntöttek, hagyják szunnyadni a szörnyeteget, és csupán megfigyelés alatt tartják egy évente egyszer elvégzett MRI-vizsgálattal.

A nő közölte az aggályait az embolizációt végző neuroradiológussal, és egy reggeli vizit során megkérdezte a klinika vezető idegsebészét is, aki egyben az egyik kezelőorvosa is volt, hogy nem létezik-e másmilyen alternatíva.

Ez az orvos felvetett egy harmadik lehetőséget a rendellenesség kezelésére, mégpedig a műtéti úton történő eltávolítást. Erről azonban az összes megkérdezett szakember megpróbálta lebeszélni a nőt. Szerintük a gombolyag túl nagy volt, és túl közel helyezkedett el egy beszéd szempontjából fontos területhez. Alig több mint 6 × 4 × 2 centiméteres méretével a gombolyag a szövődmények valószínűségének és ennélfogva a malformációk műthetőségének megítélésére szolgáló Spetzler–Martin-skála szerint közepes méretűnek számított, ezen belül viszont a nagyobbak közé tartozott. Három centiméteres méret felett egyre több komplikációval – erős vérzéssel és a nagy vérveszteséggel járó egyéb szövődményekkel – kell számolni. A megműtött terület akár később, a kórteremben is elkezdhet vérezni. Ez a módszer sem volt tehát kevésbé veszélyes.

És persze ott volt még a beszédközpont közelsége is. Az agyban elokvens és nem elokvens területeket különböztetünk meg. Elokvens területeknek azokat a részeket nevezzük, amelyekben funkciók találhatók, mint például a látás, a motoros képességek, az érzelmek vagy a beszéd. Egy-egy funkcióhoz általában több terület is tartozik. Mi, idegsebészek, sokáig azt feltételeztük, hogy két olyan terület létezik, ami releváns a beszéd szempontjából. Ezek alapesetben – tehát a jobbkezes embereknél – a bal agyféltekében helyezkednek el. A motoros beszédközpont, amely a tulajdonképpeni beszédért felelős, de a beszéd észlelésében is szerepet játszik, a homloklebenyben található. Az érzékelő központ, amely a beszédértés szempontjából kulcsfontosságú, a halántéklebenyben helyezkedik el. Leegyszerűsítve így működik a dolog: mindaz, amit hallunk, a szenzoros beszédközpontba kerül, innen a hallottakból visszafejtett és megértett információk a motoros beszédközpontba jutnak (például a fasciculus arcuatus nevű vaskos, telefonvezetékre emlékeztető rostkötegen keresztül), végül a motoros beszédterület rendszerezi a választ, beleértve azokat az ingereket is, amelyek arra késztetik a nyelvet, hogy pontosan azokat a szavakat formálja meg, melyeket ki akarunk ejteni.

A mindennapos diszkussziók során – például klinikánk munkatársával, Thomas Pichttel, akinek sokoldalú kutatási tevékenysége elsősorban a beszédszimbolika kódolásának megfejtésére fókuszál – egyértelműen kitetszik, hogy a beszéd agyi szerveződését manapság minden eddiginél jobban vitatják a szakemberek. Léteznek ugyan alapvető nyelvfeldolgozási területek, de a kutatók egyre inkább egyetértenek abban, hogy a két beszédközpont elve mára már idejét múlttá vált. Helyette szemantikától és szintaxistól függően különböző, párhuzamos központok és hálózatok működnek együtt. Ezek az idegpályákkal összekötött területek csak egymással és más területekkel – például a látás- vagy a hallásközpontokkal együtt – képesek működni.

Mielőtt Marie Gilbert hozzánk fordult volna, további két embolizációt hajtottak végre rajta – a negyediket és az ötödiket. Az ötödik beavatkozás közben ismét vérezni kezdett. Ez a kisebb sztrók nagy szerencséjére nem okozott maradandó károsodást. Marie állapota a következő néhány napban valamelyest javult, így az intenzívről átkerülhetett egy általános kórterembe. Itt aztán a kezelőorvosa közölte vele, hogy nem folytatja az általa túlságosan kockázatosnak tartott terápiát. Azt mondta, mérlegelte az előnyöket és a hátrányokat, és arra a következtetésre jutott, hogy biztonságosabb, ha nem próbálkozik tovább. A nem sokkal később elvégzett záróvizsgálatok kimutatták, hogy az érintett ereknek csak mintegy 60 százaléka tapadt össze. A szörnyeteg tehát továbbra is életben volt. Az eljárás megért ugyan egy próbát, de ebben az esetben nem hozta meg a várt sikert. Annak eldöntése, hogy megkockáztassák-e a végső megoldást, azaz a műtétet, igencsak nehéz volt – nemcsak a páciens, de orvosa számára is. Ő személy szerint inkább a műtéttől tartózkodó kollégák álláspontján volt.

Én magam néhány hónappal később hallottam először Marie Gilbert esetéről. Telefonon vette fel velünk a kapcsolatot, hívását pedig egy e-mail követte, amelyben elküldte a fejéről készült legújabb CT- és MRI-felvételeket is. Behívtam a klinikára, hogy további vizsgálatokat végezhessünk rajta. A képeken, melyeket küldött, a gombolyag meglehetősen tömörnek tűnt, és világosan elhatárolódott a körülötte lévő szövetektől. Az előzetes kezeléseknek köszönhetően a véráramlás sem látszott túl erősnek a területen. A legfontosabb az volt, hogy a lehető legpontosabban meg tudjuk határozni az elváltozás helyét a beszédterülethez képest. Az első leletek láttán nem tartottam teljesen kizártnak a műtétet.

Most pedig itt üldögél az irodámban, a berlini Charité kórház Bettenhochhaus elnevezésű főépületének hatodik emeletén. Ránézésre egészségesnek tűnik. Nem látszik rajta, min ment keresztül az elmúlt időszakban. Szavaiból azonban kihallatszik, mennyire elbizonytalanítja és kétségbe ejti kilátástalannak tűnő helyzete.

A hozzánk forduló betegek többségének már van kórtörténete; más orvosoktól érkeznek hozzánk, akiktől különféle véleményeket hallottak diagnózisukkal kapcsolatban. Az életükért rettegnek, és nem akarják elfogadni, hogy semmit – vagy semmi többet – nem lehet értük tenni. Jó hírekre szomjúhoznak, ugyanakkor szkeptikusak és gondterheltek.

A betegségnek és az orvosoknak való kiszolgáltatottság érzése feszegeti az emberi tűrőképesség határait. Egy ilyen helyzetben lévő embernek mindig a lehető legmélyebb tisztelet jár. Fontos, hogy a beszélgetés során tisztázzuk, mi is szolgálná igazán a beteg érdekeit – hiszen egy agyműtét reményt adhat ugyan, kimenetele azonban – kivétel nélkül – mindig bizonytalan. Marie Gilbert esetében kollégáim érveit nem hagyhatjuk figyelmen kívül, továbbra is ott lebegnek a szemünk előtt, hiszen ők sem ok nélkül döntöttek másképp. A helyzet az összes fél számára nehéz. Olyan érzés, mintha futóhomok lenne a lábunk alatt.

Ebben a fázisban ismét részletesen felvázolom a páciensnek a jelenlegi helyzetét, illetve azt, mit vagyunk képesek elérni a műtéttel, milyen problémák léphetnek fel, és milyen következményei lehetnek. Majd mindezt szembeállítom azzal, mi várható akkor, ha nem teszünk semmit. Mivel sem én, sem más nem tudhatja, hogy ez a prognózis valóban bekövetkezik-e, kénytelenek vagyunk a statisztikák alapján dönteni. Ha a beteg harmincéves, akkor az agyvérzés valószínűsége ennyi és ennyi százalék. Ha azt akarjuk, hogy a beteg reálisan mérlegelni tudja a kockázatot, semmit nem szabad elhallgatnunk, hiszen végső soron az érintettnek kell meghoznia a döntést és aláírnia a megfelelő nyomtatványt.

Miközben az előnyöket és a hátrányokat magyarázom, megpróbálom felmérni, hogy ki is a velem szemben ülő páciens. Milyen félelmek nyomasztják, mekkora kockázatot hajlandó vállalni? Elfogadja a fenyegető veszélyt a fejében? Képes lenne félig-meddig gondtalan életet élni ezzel a tudattal? Vagy netán ellehetetlenítené számára a normális életet az állandó félelem, hogy bármikor történhet valami? Az én orvosi döntésemnek természetesen figyelembe kell vennie a műtét és a terápia nyújtotta lehetőségeket és az eset adottságait, ugyanakkor illeszkednie kell a beteg személyiségéhez, valamint egész élethelyzetéhez is.

A mai napig érvényes az, amit a huszadik század elején tevékenykedő nagyszerű idegsebész és az orvostudomány egyik úttörője, Harvey Cushing mondott: „Orvosként a beteg szervnél, sőt még az ember egészénél is sokkal többre kell figyelnünk – az emberre környezetével együtt kell tekintenünk.”

A végső döntés súlyát nem vehetem le senki válláról, az odáig vezető úton azonban nem hagyom magára a betegeimet. Amikor pedig felteszik nekem a kérdést: „mit tenne ön a helyemben?”, vagy: „ha az ön édesanyja lennék, akkor is azt tanácsolná, hogy végezzük el a műtétet?”, mindig őszintén válaszolok, és tudatában vagyok az ezzel járó óriási felelősségnek.

Több ezer műtét során felhalmozódott szakmai tapasztalatom segítségével igyekszem legjobb tudásom szerint megállapítani, megvalósítható-e az adott beavatkozás, és táplálhatok-e reményt a betegben. Az idegsebészetben persze semmire nincs garancia. Komplikációk és kellemetlen meglepetések mindig előfordulhatnak – a statisztikák a konkrét esetek kezelésekor mit sem számítanak. Az is egyéniség és személyes döntés kérdése, hogy az illető tud és akar-e továbbra is együtt élni az agyvérzés állandó veszélyével, vagy vállalja a műtét jelentette kockázatot, mert minden mást felülír egy normális élet reménye. Mindig ámulattal tölt el egyes betegeim bátorsága és optimizmusa.

Az ilyen betegségekre szakosodott nagy idegsebészeti központok orvosai rengeteg esetet láttak már. Ez lehetővé teszi számukra, hogy olyan kockázatos műtéteket is végrehajtsanak, amelyeket máshol nem végeznének el. Mivel ezekben az intézetekben halmozódnak a különösen összetett, viszonylag ritka esetek, az orvosok a speciális kezelési módszerek terén is elegendő tapasztalattal rendelkeznek ahhoz, hogy ezeken a betegeken is segíteni tudjanak. Ezeknek az egyedi lehetőségeknek köszönhetően pedig néha a kockázatot is máshogy ítéljük meg, mint azok a kórházak, amelyek másfajta betegségekre specializálódtak.

Mindazonáltal fenntartom, hogy az orvos döntésében a személyisége játssza a legfontosabb szerepet, különösen azokban a nehéz helyzetekben, amikor minden opció jelentős kockázattal jár. Az idegsebészek nemzetközi közösségében vannak olyan kollégák, akik elvből óvatosabban ítélik meg az idegsebészeti beavatkozások kockázatát. Ők azt az álláspontot képviselik, hogy a betegnek nem szabad aktívan ártani. Az ember inkább ne tegyen semmit, mint hogy megkockáztassa, hogy kárt okozzon. Ők a hippokratészi esküt tartják orvosi munkánk legfőbb vezérelvének – különös tekintettel a „primum non nocere” („az első, hogy ne árts”) részre.

Ez igencsak észszerű hozzáállás tud lenni olyankor, amikor mindenki egyetért abban, hogy a páciensnek nem válna hasznára a műtéti beavatkozás. Csakhogy ez gyakran szubjektív ítélet. Mitől számít valami inoperábilisnak? Attól, hogy túlságosan kockázatos lenne a műtét? Attól, hogy orvosként nem tudom vállalni a felelősséget, mert aggódom a következmények miatt? Ha megvan az egyensúly, ez a hozzáállás nagyon is helyes alapja lehet a döntéshozatalnak; de ha nincs meg az egyensúly, a statisztikák mögé bújó sebész elszalaszthatja a lehetőséget arra, hogy megmentsen egy életet. Ezeknél a döntéseknél ugyanis tudatában kell lennünk annak is, hogy a tétlenséggel is árthatunk a betegnek. Egyébként van, ahol az effajta óvatosság nem személyiségfüggő, hanem az ország egészségügyi filozófiájának megnyilvánulása. Ezeken a helyeken a hippokratészi eskünek ezt a passzusát kompromisszumok nélkül, szó szerint értelmezik, és a legtöbb prevenciós vagy vélhetően túl kockázatos idegsebészeti műtétet elutasítják.

Akadnak azonban olyan orvosok is, akik a határokra és normákra fittyet hányva készek szembenézni a kihívásokkal. Az ő példaképük a phoenixi Robert Spetzler, aki kész volt 28 Celsius-fokra lehűteni a betegeit, leállítani a szívüket, és velük egyetemben hatalmas kockázatot vállalni és ezáltal új esélyt adni nekik. Ez a személyiségtípus állandóan új megoldások után kutat betegei problémáira. A saját képességeibe vetett hite motiválja, hogy a nehéz eseteket is elvállalja. A kétségbeesett helyzetben lévő betegeknek persze kedvez ez a hozzáállás, a sebész azonban kényes helyzetbe kerül, hiszen a magas elvárások teljesítéséhez sok tapasztalatra és nagy lelkierőre van szüksége.

Melyik hozzáállás hát a jobb? Lehet, hogy a kockázatvállalók nem mások, mint szerencsejátékosok, akik mértéktelen egójukkal veszélyeztetik betegeik életét? Vagy a megfontoltabbak csupán félnek a felelősségtől, és nem hajlandók minden lehetőséget megragadni egy emberélet megmentésére?

Már korábban is idézett genfi idegsebész barátom, Karl Schaller így fogalmazott:

Ha jobban belegondolunk, nem létezik olyan, hogy traumamentes műtét. Még a tétlenség sem traumamentes! Dönteni csak a legkevésbé traumatikus és traumatizáló terápiás eljárás és egy potenciálisan ugyancsak veszélyes spontán lefolyás között lehet. Ez az ítélet, avagy judgement, pedig nemcsak a sebész képességeitől, hanem a személyiségétől is függ.

Mindkét személyiségtípus felelősséget vállal a döntéseivel. Én azonban a súlyos betegek esetében a kockázatvállaló hozzáállást tartom célszerűbbnek. Nem kevés bátorság kell ahhoz, hogy ezt az utat járjuk, és úrrá legyünk természetes, kényelmes gondolkodásunkon és cselekvésünkön. Az agy ugyanis nem díjazza a bátorságot. Nem erre van programozva. Ennek több oka is van. Az egyik az, hogy számunkra is szenvedéssel jár, ha rontunk a beteg állapotán, ahelyett hogy javítanánk rajta. Az empátiát még a professzionalizmus sem képes elnyomni. De erre később még visszatérünk.

A másik dolog, ami közbeszólhat, nem más, mint a perfekcionizmus – ami lényegében az idegsebészek szakmai betegsége. Mindig a legjobbra törekszünk. Ez ugyan a beteg szemszögéből nézve remek dolog, a sebésznek azonban megnehezíti a dolgát. Jacques Morcos, a Miami Egyetem idegsebésze egy nemrégiben megjelent podcastban így fogalmazott: „Nincs olyan feladat, amely túl jelentéktelen lenne ahhoz, hogy önkritikával illessük magunkat miatta. Soha nem vagyunk elégedettek a munkánkkal, és a kudarctól való rettegés éjjel-nappal kísért minket.” A határok feszegetésének azonban elengedhetetlen velejárója, hogy felderítetlen terepre merészkedjünk és új megoldásokat keressünk. Ilyenkor pedig mindig fennáll a kudarc esélye és a kritika kockázata. Egy másik nem elhanyagolható érv az óvatosság mellett a félelem a klinikai keretek között meghozott döntések büntetőjogi következményeitől. Sajnos ez az aggodalom napjainkban egyre erősödőben van.

Mégis miből merítsünk bátorságot, hogyan találjuk meg a helyes egyensúlyt? Hosszú ideig kutattam a válaszokat, amelyek minden bizonnyal nem csak az idegsebészet világára érvényesek, hanem minden egyéb olyan területre is, ahol bátor döntésekre van szükség. Öt pont kristályosodott ki ez idő alatt bennem, melyek segítenek meghozni a döntéseimet, és szilárd alapot adnak nekik.

Először néhány egészen alapvető kérdést teszek fel magamnak: mit tekintek létezésem céljának, és hogyan tudom kamatoztatni az adottságaimat? Helyesen választottam-e meg a hivatásomat? A válaszok, melyeket ezekre a kérdésekre adok, megkönnyítik, hogy bátran cselekedjek.

Másodjára megkérdezem, milyen értékrend alapján hozom meg a döntéseimet. Az értékek konkrét megfogalmazása, majd megjelenítése és példázása embertársaim és csapatom számára elősegíti a tisztánlátást, és erkölcsi tartást ad. Az előszóban már felsoroltam, milyen értékekre gondolok: alázat, felelősségtudat, megbízhatóság, kitartás, fegyelem és őszinteség.

Harmadszor: a kurázsi bizalmat teremt – nemcsak saját magam iránt, de csapatomban és a környezetemben is. A bizalom pedig optimizmushoz vezet, ami aztán felvértezi az embert a stressz ellen.

Negyedszer: fontos, hogy megértsem a belső mozgatórugóimat, melyek olykor kínzók lehetnek, és szükség esetén szembemenjek velük.

Végül, de nem utolsósorban pedig ott a nagy kihívás, hogy ne csupán tisztelettudó és őszinte legyek az általam kezelt emberekkel – ez magától értetődő –, hanem akkor se bujkáljak és ködösítsek, amikor komplikációk merülnek fel. Alighanem az embernek ezen egy életen át kell dolgoznia.

Ezekkel a stratégiákkal aztán már könnyebb a határozottabb fellépés a tudományos fejlődés és az innováció nevében, ha fennáll az esély, hogy javulást vagy akár teljes gyógyulást érhetünk el. Ha nem vagyunk hajlandók merész lépéseket tenni, és amennyire tapasztalatunk engedi, felelősségteljesen feszegetni saját határainkat, akkor azzal nem segítjük elő se az orvosi szakterület, se a tudományág, se az emberek megsegítésének lehetőségeit. Természetesen ehhez az kell, hogy reálisan ítéljük meg saját képességeinket, és képesnek tartsuk magunkat a feladat megoldására. Ezzel kapcsolatos vezérelvem Michael Lawton szavain alapul, aki Robert Spetzler utódja a phoenixi Barrow Neurológiai Intézetben: „push imits, take nothing for granted, accept challenges”, azaz „feszegesd a határokat, semmit ne tekints magától értetődőnek, nézz szembe a kihívásokkal”. Hiszen nincs annál jobb érzés, mint amikor az ember képes megszabadítani valakit kilátástalan helyzetéből.